2024年12月31日，魔都医疗保障条例正式获得通过，自2025年3月1日起施行。

众所周知，魔都有钱，医保政策一直也是全国最好的，没有之一！

2023年职工基本医疗保险基金收入2222.1亿元，基金支出1264.6亿元。当期结存957.5亿元，结余率 43%，全国最高，累计结存5463亿元，也是全国第一。

2023年城乡居民基本医疗保险基金收入104.0亿元，基金支出118.3亿元。当期结存-14.3亿元，年末滚存结余19.2亿元。

如今，魔都医保也撑不住了！

从2023年开始，无论是公立还是民营医保定点机构，只要你超出全年额度部分，城镇职工基本医疗保险，原本内部开会通气说是按 3:7 比例承担，最终不少医疗机构却是按 4:6 比例结算，即医疗机构只能拿回超额部分的六成，四成就算做贡献了。

居民医保扣得更狠，超额部分要么一分不给，要么按 9:1 比例只给你一成。这又是为啥？居保透支了，居保和城保不同，居保资金来源除了个人缴费部分，还有财政补贴，你懂的。

这就意味着，从2023年起，无论是城保还是居保，只要超出既定额度，超出部分就都无法100%兑现。注意！这还是在不考虑医保违规的前提下。

多位业内人士预计，2025年医保形势只会更严峻，2024年超额部分到手比例会更低。

魔都民营医疗要想拿医保定点资质很难，拿到医保资质了，冲额度也难。只要你有一年医保额突破360万这个边界线，医保局就给你定额度，一旦额度冲不上去，后面想做大盘子就难了。

正因此，近十多年来，很多民营医疗千万百计申请医保资质，有了资质也不能躺平，还得绞尽脑汁冲额度。

懂行的投资人，尤其是在收购中医门诊部标的时，一要有医保定点，二要有医保额度，医保额度过低的中医门诊部也不值钱。

一边是医保超额了拿不回钱，一边是新批医保机构额度上不去，有没两全其美的好办法？有的！各路玩家，各显神通！

对中医而言，现在不只是医保定点资质和医保额度限制问题，还有一个中药饮片集采问题，中药饮片的集采豁免保护期终于要到期了。

2025年4月，中药饮片全国集采将开始执行，医保定点的民营中医医院、门诊部和综合医院中医科的利润空间将急剧下降。

虽然，魔都部分饮片有建立追溯体系和道地药材目录的集采豁免政策，但据说该政策仅面向公立二级及以上医院。

此次通过的《医疗保障条例》中，我们也能看出端倪：

一、明确医疗保障事业应该以人民健康为中心，建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

其中，多层次医疗保障体系是，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助、商业健康保险、慈善帮扶等共同发展的多层次医疗保障制度体系。

二、市、区人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障工作纳入政府绩效考核范围。

三、鼓励发展商业健康保险，发挥商业健康保险的补充保障功能。对个人购买以及用人单位统一为职工购买符合条件的商业健康保险产品的支出，按照国家规定享受优惠政策。

鼓励和引导商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。职工基本医疗保险参保人员可以使用医保个人账户历年结余资金为本人以及近亲属购买符合条件的商业健康保险产品。

四、在基本医疗保险基金出现运行风险时，通过调整筹资水平或者待遇政策等方式，保障基本医疗保险基金收支平衡，在支付不足时给予补贴。

五、探索推动在定点医疗机构开展商业健康保险直接赔付，提高赔付效率。

据“健闻咨询”报道，2024年7月26日开始，中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿作为第一批商保公司，与魔都瑞金、中山、华山、华东、肺科、一妇婴、长海、儿科、新华、九院、十院、龙华等首批12家公立三甲医院正式开始“医保+商保”直赔运行。

公立三甲医院开始商保直赔，既是商保进军的号角，也是医保萎靡的信号！

经济发达的江苏，医保结余率居然和东三省一起垫底，均低于10%。

2023年，江苏职工医保收入1874亿元（全国第四）、支出1789亿元（全国第一），结余85亿元，结余率只有4.5%，全国倒数第二，结余率仅高于黑龙江（0.99%），低于辽宁（8%）和吉林（9.7%）。

2024年，无锡民营医院骗保案发，引发全国广泛关注。

2025年或未来三年内，医保结余率最高的魔都，民营医疗大概率也会爆出一两个大案要案。

尤其是康复医院、中医医院和门诊部、护理院、眼科医院、口腔医院和综合医院（口腔科、康复科、中医科、老年护理等高危科室）都可能成为案发主角。

出来混，迟早要还的！

来源：林掌柜